颅脑外伤护理查房ppt

汇报人：xxx 日期：20xx年xx月xx日 01 02 目 录 03 CONTENTS 04 01 病例介绍 Part 病例介绍 6床患者薛伯琴，女，73岁，于2018-06-15 因“头部外伤伴意识丧失一小时 余”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右额颞顶 硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我病房监护， 患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均消失，硬膜外引流管一根 接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。骨窗压力不高，暂 不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代谢等治疗。患者左 锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂无家属 急性重型颅脑损伤 脑疝 右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿 右侧额颞叶脑挫裂伤 外伤性蛛网膜下腔出血 右侧颞骨骨折 颅底骨折 左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折 06-16 患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅内血肿有增加，可考 虑手术治疗，加强脱水、止血、抗感染； 06-15~06-22 患者有发热，38.5以内，予物理降 温；06-15、06-18 患者Hb低，凝血 功能差，予输血和血浆； 06-22 、06-23 患者出现腹泻，予减慢肠内营养 液输入患者住院期间，血压高，予 间断硝普钠控制血压，使用一周后， 停用，改用口服氨氯地平降压。 06-18 患者家属已联系到，今予鼻饲流质； 患者再 复查头颅CT示颅内血肿较 前增加，家属不同意手术治疗，继 续予脱水、止血、抗感染及脑保护 治疗； 护理评估 现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣 减压术，术后昏迷，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳道 无活动性出血，双眼肿胀明显，给予止血、抑酸、 抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两 周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性， 予脑保护、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。 四史 五方面 六心里社会 既往史：不祥 过敏史：不详 家族史：不详 （包括饮食、休息与睡眠、排泄 、平日生活自理能力及嗜好） 因患者暂无语言能力，无法评 估 包括精神状态、心理状态、对 疾病的认识、性格及交往能力 、家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评 估 护理查体 神经系统专科检查 头颅无畸形，意识模糊， GCS评分10分（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消失，骨窗压 力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟 腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。 700 600 500 45% 80% 70% 70% 35% 35% 体格检查 400 25% 300 T 37.20C,P 84次/分，R 19次/分，BP 128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮肤 有破损，有敷料覆盖 200 100 0 文本 文本 文本 文本 文本 文本 文本 02 Part 颅脑外伤解释 颅脑外伤是外界暴力直接或间接 作用于头部所造成的损伤 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、 视乳头水肿及、思维、感觉、运 动障碍； 按损伤后脑组织是否与外界相通分 为开放性和闭合性损伤； 常见的脑外伤有头皮裂伤、头 皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨 折、脑震荡、脑挫裂伤等； 颅脑外伤病情复杂、变化快， 易引起不良后果，部分病人需 手术治疗。 03 Part 护理诊断与措施 护理诊断1 清理呼吸道无效 与意识障碍不 能自行排痰及卧床使痰液淤积 有关 护理诊断2 潜在并发症：脑疝 护理诊断3 潜在并发症:感染（肺部，泌 尿系） 护理诊断4 营养失调：低于机体需要量 与脑 损伤后高代谢高热等有关 护理诊断5 有废用综合征的危险 与脑损伤后 意识和肢体功能障碍及长期卧床有 关 护理诊断6 自理缺陷 与意识障碍有关 护理诊断与措施 [ 护理措施 ] 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避 免空气干燥。 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱， 便于引流。 气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护 理。 给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬 动病人，防止食物反流入气道。 护理诊断与措施 护理措施 体位：抬高床头30，以利脑静 脉回流，减轻脑水肿，保持头与 脊柱在同一直线上； 护理措施 ①观察有无脑脊液漏、呕吐及呕 吐物的性质，有无剧烈头痛或烦 躁不安等颅内压增高表现，注意 最近一次的 CT 扫描结果； 01 02 护理 措施 03 04 护理措施 ①密切观察及记录病人的意识状 态、瞳孔、生命体征。若出现血 压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深 慢，应警惕脑疝发生； 护理措施 遵医嘱采用降低颅内压的方法， 如脱水，过度换气，冬眠低温治 疗 护理诊断与措施 护理诊断 定时监测体温，以及时发现体温变 化； 护理诊断 保持呼吸道通畅，加强肺部护理， 包括呼吸机管道的护理 加强会阴部护理，夹闭导尿管并定 时放尿以训练膀胱储尿功能，注意 观察尿液的颜色、性状和量； 护理诊断 。体温居高不降时，遵医嘱定期监测 痰培养、尿培养及血培养，以辅助 用药； 护理诊断 护理诊断与措施 评估营养状况 如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等， 以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、 18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低， 予补液，补相关电解质； 肠内外营养 早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过 渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流 质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹 胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者 肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液 返流所致呕吐、误吸。 护理诊断与措施 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 压疮的预防： 保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位； 废用综合征： 患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩 内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸 形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。 护理诊断与措施 患者日常生活得到护理 做好病人日常生活护理，如 口腔护理、擦浴等 大小便后随时更换尿湿、污 染的衣被。 协助病人翻身、拍背，每2小时1 次 随时清除口、鼻分泌物、呕 吐物，保持呼吸道通畅 意识、精神障碍病人，使用 床栏、约束带，必要时专人 守护 严格掌握冰袋使用指征，防 止冻伤。 自理缺陷 与意识障碍有关 护理诊断与措施 患者痰液被及时吸除，呛咳反射好， 气管插管一周后有气切指证，家属 未同意 患者体温正常，血象内毒素均正常 1 2 3 4 患者意识瞳孔未发生明显变化，没有 出现脑疝征象 患者血浆蛋白，血糖，电解质在正 常范围，体重无法称重，是否有更 好的方法评估营养状况？ 04 Part 相关知识提升 伤后早期 1 伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中 等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可 出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体 温升高，常提示有感染性并发症 血压升高 2 血压升高 、脉搏慢而有力、 呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅 内压升高。 3 伤后表现 伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢 体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或 脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消 失，眼球固定伴深昏迷，多为原发 性脑干损伤或临终表现。 相关知识提升 表现一 脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高， 脑组织损伤重 ，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通 常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入 表现二 以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散大， 对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实，这已是 颅内血肿的晚期表现。 现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间意 识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、可出 现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻微变 化。 汇报人：xxx 日期：20xx年xx月xx日