女性下生殖道感染疾病的诊断方法PPT课件

女性下生殖道感染疾病的 诊断方法 主讲人：：xxx 中国科学院生物物理研究所 北京中生金域诊断技术有限公司 费用高 至少400亿元/年 GTI (genital tract infection) 复发率高 1 BV-RBV VVC-RVVC 患者需要反复就诊，且对医生失去信心 治愈率低 2 医生盲目用药，医生医术名誉受损 患者痛苦、提高病原体耐药性 3 ------妇科pk检验科 TV (AV） 临床： 有体征 分泌物性状符合TV 检验： 未发现滴虫 近50%检验 结果与临床不符 BV 临床： 无BV体征 （CV） 检验：有“线索细胞” VVC (CV） 临床： 有体征， 分泌物性状符合VVC 检验： 未发现真菌菌丝及芽孢 炎症 ？ 临床： 分泌物正常 检验：清洁度不正常 案例回顾 案例一： 阴道分泌物增多, 性交痛, 间或有外阴阴道瘙痒、 灼热感，分泌物典型特点为稀薄脓 性, 黄色或黄绿色,有时有泡沫。 TV? 确诊为AV！ 案例二： 外阴瘙痒, 同时伴有外阴烧灼痛、 排尿困难和性交痛，外阴轻微的红斑和水肿, 可见 白色干酪状分泌物。 VVC? 确诊为CV！ 为什么 6 +1 阴道炎所面临的问题不是难 以治疗，而是医生常常急于 治疗而没有首先确定病原微 生物，这是导致治疗失败的 最常见的原因。 R.H.Kuafman Benign Disaeses of the Vulva and Vagina. 5th.2005. 7 +2 8 漏诊、误诊、临床与实验室的矛盾的原因 9 原因一 没有关注阴道微生态 阴道微生态 阴道的微生态系统 乳酸杆菌数量:8x107 cfu/ ml 11 阴道粘膜上皮细胞 纵切面示意图 其他微生物（过路菌、条件致病菌） 包括 表皮葡萄球菌、 类白喉杆菌、 大肠杆菌、 棒状杆菌、 B 族链 球菌、 支原体、 白假丝酵母菌、 加德纳菌等 乳杆菌（原籍菌） 作用 1、形成一层保护菌膜 2、与杂菌竞争营养物质 3、分泌有机酸维持酸性环境 4、分泌H2O2保持弱氧化性 5、分泌细菌素抑制杂菌生长 12 阴道微生态的平衡和失衡 原籍菌 主要为产H2O2的乳酸杆菌 微生态失衡 滴虫 真菌 细菌 滴虫性阴 道病TV 厌氧菌增殖 需氧菌增殖 乳酸菌过量 外阴阴道假丝 酵母病VVC 细菌性阴道 病BV 需氧菌阴道 炎AV 胞溶性阴道 病CV CA N.CA 13 阴道感染复发率高的主要原因 ----阴道微生态未恢复！ 治疗方案 1 单一消炎 杀菌很少 考虑生态 治疗 疗效评价标准 2 临床体征，症 状消失，病原 体消失未考虑 微生态是否恢 复正常 偱证研究证实： 如果反映阴道微生态平 衡的指标未恢复正常，即 使以上3项指标都已经正 常，复发的可能性很大。 指 征 H2O2或乳酸正常 pH＜4.5 线索细胞＜10% 胺试验正常 未检出病原体 体征与症状消失 例 数 427 582 615 624 766 971 三个月后的复发率（%） 58 （13） 144 （24） 244 （39） 321 （51） 316 （41） 496 （51） 综合46篇包括了滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道病、 老年性阴道炎、白带增多等生殖道感染与症状方面的文献。 全国妇产科感染协作组提出： 将阴道微生态恢复正常作 为阴道炎治疗的终极目标！ 原因二 没有明确单一感染还是混合 感染？ 常见阴道感染疾病分类 ABCTV 需氧菌AV 厌氧菌BV 胞溶性CV 滴虫TV 真菌VVC 18 AV-需氧菌阴道炎aerobic vaginitis AV 由需氧菌过度增殖引起的阴道微生态失 衡导致的伴有炎症反应的阴道临床征候 群 CV-细胞溶解性阴道病cytolytic vaginosis CV 阴道内正常优势菌乳杆菌的过量 生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解 破裂而引起的一种阴道疾病。 假”线索细胞” 阴道炎vaginitis和阴道病vaginosis 阴道炎 阴道病 vaginitis 有炎症反应存在，大量白细胞。 需氧菌阴道炎aerobic vaginitis 脱屑性阴道炎desquamative vaginitis（需氧菌阴道炎严 重态） 萎缩性阴道炎Atrophic vaginitis（中老年女性激素下降 引起乳杆菌减少需氧菌增多） vaginosis 单纯性时无炎症反应存在，无大量白细胞。 细菌性阴道病bacterial vaginosis 胞溶性阴道病cytolytic vaginosis 阴道毛滴虫病Trichomoniasis 外阴阴道假丝酵母菌病Vulvovaginal candidiasis 为什么临床诊断BV、TV 、VVC时常常会有炎症存在的错觉呢？ 混合感染的发生率（国内的调查统计） 《女性阴道混合感染246 例临床分析》 《需氧菌性阴道炎及其混合感染的临床特征分析》 《阴道炎治疗新进展及相关问题》 50% 机体反 应水平 21 4 VVC + BV + AV： 4.9 % 3 TV + AV ：14.6 % VVC + A V：24.3 % 2 BV+ A V：55.3 % 1 单一感染58.1 % 混合感染41.9 % AV是混合感染 主要感染原 摘自：中国妇产科临床杂志2010 年5 月第11 卷第3 期 《女性阴道混合感染246 例临床分析》 林怀宪　薛辰 王颖　白会会　赵敏　刘朝晖 22 为什么要特别关注需氧菌阴道炎？ 原因三 没有明确致病微生物是什 么？主要感染源是什么？ TV的症状 1、分泌物增多，灰黄色或黄绿色，呈稀薄泡沫状，秽臭。 2、外阴瘙痒、灼热、疼痛，性交痛，可见赤带。 3、阴道黏膜潮红充血．有散在的红色斑点或草莓状突起。 4、窥器检查后穹窿有较多液性或脓性泡沫状分泌物。带虫者的 阴道黏膜可无异常。 AV的症状 1、阴道分泌物增多, 性交痛, 间或有外阴阴道瘙痒、 灼热感等。 2、分泌物典型特点为稀薄脓性, 黄色或黄绿色,有时有泡沫, 3、有异味但非鱼腥臭味, 氢氧化钾试验阴性。 4、分泌物中含有大量白细胞, 分泌物呈脓性。 分泌物的颜色两者都可为黄绿色 分泌物都可呈泡沫状 分泌物都会增多，患者主诉都可出现：“瘙痒、灼热、疼痛，性交痛”等字眼 VVC症状 1、部分患者分泌物增多，为白色浓稠成凝 乳或豆渣样。 2、患者外阴瘙痒及灼痛。 3、粘膜水肿、可见红斑等炎症表现。 4、窥器检查可以地图样红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上有白色 块状物。 CV症状 1、外阴瘙痒, 同时伴有外阴烧灼痛、 排尿困难和性交痛。 2、患者的症状发作有明显的周期性,即在月经前黄体期加重,直到 月经期开始后, 由于经血的冲洗使阴道p H升高,患者症状常常明 显缓解。 3、外阴轻微的红斑和水肿, 可见白色干酪状分泌物。 分泌物的颜色两者都可为白色 分泌物都可呈凝乳或干酪状 分泌物都会增多，外阴出现红斑和水肿 患者主诉都可出现：“瘙痒、灼热、疼痛，性交痛”等字眼 单一感染：10种 需氧菌阴道炎AV 细菌性阴道病BV 细胞溶解性阴道病CV 脱屑性阴道炎DV 滴虫性阴道炎TV 外阴阴道念珠菌病VVC 厌氧菌增殖 菌群失调 需氧菌增值 菌群抑制 2120例阴道分泌物性质分类 临床特征 体征 症状 有 无 实验室特征 WBC CC 真菌 滴虫 菌群结构 有 无 微生物特征 形态 预成酶 有 有 分类 阴道病、炎 微生物增殖 双重感染15种: VVC+CV. VVC+BV. AV+BV. VVC+AV. VVC+TV. TV+AV. TV+BV AV+厌氧菌增殖 TV+厌氧菌增殖 VVC+厌氧菌增殖 TV+需氧菌增值 BV+需氧菌增殖 VVC+需氧菌增值 菌群失调合并其他感染 VVC合并其他感染 多重感染11种: AV+BV+VVC. AV+BV+TV . VVC+BV+TV AV+TV+VVC. AV+BV+TV+VVC VVC+TV+厌氧菌增值 AV+VVC+厌氧菌增值 BV+VVC+需氧菌增值 TV+BV+需氧菌增值 VVC+TV+需氧菌增值 VVC+BV+其他感染 多达36种的阴道感染类型，如 何明确是哪一种，对于临床医 生来说是十分棘手的，寻求一 个最佳的诊断方法迫在眉睫。 我国GTI诊断存在的问题 1 2 32 33 AV? 无法检测需 氧菌阴道炎 我们要弥补它 单一感染或 混合感染 我们要鉴别它 阴道微生态 是否平衡 我们要评价它 34 临床信息：临床诊断 分泌物性状、量、色、味 涂片镜检 细胞 杂菌 清洁度 滴虫 霉菌 塗片染色镜检 /Nugent 评分 生化检查 G+球菌 G+杆菌 G-球菌 G-杆菌 预成酶LE SNa GUS GADP等 代谢物PO 胺类等 WBC. PO功能；厌氧.需氧 预成酶 不与细胞 诱微导生膜酶、物器结合 活性受底物 浓固度的有调酶节 构成酶 与细胞器、 膜结合 破坏宿主防御系统 如IgA蛋白酶、透明质酸酶 造成宿主的细胞或组织损伤，如 蛋白酶、糖解酶、激酶等 动弯杆菌 肠杆菌 酯酶 糖苷酶 上皮细胞膜 受损 细菌粘附 加德纳菌 SNa 普雷沃菌 水解细胞 间质 阴道液渗出 一组厌氧菌的协同作用的结果 线索细胞 白带增加 三甲胺增加 糖基硫化酶 TMA还原酶 消化链球菌 普雷沃菌 糖肽酶 鱼腥味 灭活白细胞 聚集因子 无白细胞 需氧菌: 乳酸杆菌 产H2O2乳酸杆菌 B族链球菌 金黄色葡萄球菌 粪肠球菌 加德纳菌 埃希氏大肠菌 克雷伯菌 变形杆菌 厌氧菌: 消化链球菌 梭状芽胞杆菌 丙酸杆菌 脆弱拟杆菌 普雷沃菌 正常人 N(%) 74（100） 69（89） 1（1.3） 3（4） 5（6.8） 9（12） 8（10.8） 1（1.3） 6（8.4） N(%) 7（9.4） 8（10.8） 2（2.7） 3（4） 2（2） AV N(%) 60（12.5） 3（9.6） 2（6.5） 10（32） 9（29） 6（19.5） 7（22.5） 4（13） 2（6.4） N(%) 6（19.5） 1（3.2） 0 1（3.2） 4（13） BV N(%) 12（25） 4（8.3） 1（2） 6（12.5） 9（18.7） 17（35） 8（16.7） 4（8.3） 3（6.2） N(%) 16（33.3） 3（6.2） 3（6.2） 11（22.9） 13（27） 正常人和AV、BV患者阴道菌群分析结果 AP Gal Glu Gus Fuc Man GluNAc GalNAc SNa LAP AAP ArAP PAP PGDP AADP GADP 阴道常见需氧菌和厌氧菌预成酶酶谱 S.aueas ＋ － ＋ － － － ＋ － － ＋ ＋ ＋ － － － ＋ E.coli 粪肠球菌 GBS 加德纳菌 普雷沃菌 消化链球菌 白色念珠菌 ＋ ＋ － － ＋ ＋ ＋ ＋ － ＋ ＋ － ＋ ＋ － － － － ＋ － － ＋ － ＋ － － － － － ＋ － － ＋ － － ＋ ＋ － － ＋ － － － － － ＋ － － ＋ － － － － － － ＋ － ＋ － ＋ ＋ － ＋ ＋ ＋ ＋ － ＋ － ＋ ＋ ＋ － ＋ － ＋ － － － － ＋ ＋ ＋ － － － － ＋ － － ＋ － ＋ － ＋ － － － ＋ － － － ＋ － － ＋ ＋ － － － － ± 过氧化氢 LB抑菌功能 唾液酸 苷酶 白细胞 酯酶 β-葡萄糖 醛酸苷酶 凝固酶 厌氧菌指标 白细胞吞噬指标 需氧菌指标（任意一项阳性） 指标 过氧化氢 (HO) 正常值 异常值 临床意义 提示常见疾病 (-) (>2umol/L) (+) (<2umol/L) 评价LB的产过氧化氢的能力，判断 阴道微生态是否被破坏:或感染治疗 后是否完全恢复 阳性提示微生态遭到破坏， 可能感染AV、BV、TV、VVC 等 唾液酸苷酶 (SNa) 白细胞酯酶 (LE) B-葡萄糖醛酸 音酶(GUS) 凝固酶 (GADP) (-) (+) 致病菌厌氧菌是否增加(BV) 阳性提示BV (-、±) (-) (+， ++,+++) 阴道粘膜是否存在炎症 阳性提示有炎症，可能为AV、 衣原体感染等 (+) 致病需氧菌是否增加，主要为大肠 阳性提示AV 埃希菌和B族链球菌(AV) (-) (+) 致病需氧菌是否增加，主要为金葡 阳性提示AV 菌，类肠球菌，大肠埃布菌等(AV) GTI诊断最佳诊断方案的遴选 项目 1.特异性 2.敏感性 3.可否检测需氧菌 4.可否鉴别混合感 染 5.可否评价阴道微 生态 6.可否形成检测系 统 7.可否进行质控 爱必维+镜检 较好 较好 可能 可能 可能 可能 可能 其他预成酶联检 较好 较好 不能 不能 有条件的 可能 可能 白带常规 一般 一般 不能 不能 不能 不能 不能 革兰氏染色 一般 一般 有条件的 可能 不能 有条件的 可能 全国妇产科感染协作组推荐诊断方案 分析组合----形态学/功能学检查 + = 病原体 微生态 45 ABV（爱必维） 国家十一五科技支撑计划:“农村与城市社区适宜技术的研究” 46 ABV（爱必维） 过氧化氢 H2O2浓度 唾液酸 苷酶 BV指标 白细胞 酯酶 炎症反应指标 β-葡萄糖 醛酸苷酶 凝固酶 AV指标（任意一项阳性） 47 预成酶试剂盒+分泌物镜检的联合应用 镜检 乳酸杆菌 上皮细胞 白 细 胞 杂 菌 滴虫、真菌(孢子、 菌丝、芽生孢子） （产H2O2?） （是否有吞噬现象？）（厌氧、需氧？） ABV H2O2 白细胞酯酶 SNa\\\\GUS\\\\GADP 48 图例1 镜检提示：少量 白细胞、较多大 杆菌 ＋ 爱必维： 过氧化氢： - 唾液酸甘酶： - 白细胞酯酶： - GUS - GADP - 清洁度II度 微生态正常 提示：正常 治疗建议： 维持 50 图例2 镜检提示：大量 白细胞、脓细胞、 上皮碎片 ＋ 爱必维： 过氧化氢： + 唾液酸甘酶： - 白细胞酯酶： + GUS - GADP + 清洁度IV度 微生态失衡 并有炎症和 需氧菌感染 提示：AV 治疗建议： 针对需氧菌 的抗生素、 微生态制剂 51 图例3 镜检提示：滴虫， 大量白细胞、上 皮碎片、背景有 杂菌 ＋ 爱必维： 过氧化氢 ： + 唾液酸甘酶：+ 白细胞酯酶：+ GUS - GADP + 清洁度IV度 有滴虫 微生态失衡 并伴有厌氧 菌及需氧菌 感染 提示：AV与TV 的混合感染 治疗建议： 甲硝唑、抗 生素、微生 态制剂 52 图例4 镜检提示： 可见假丝酵母菌 菌丝 ＋ 爱必维： 过氧化氢： + 唾液酸甘酶：- 白细胞酯酶：- GUS - GADP - 提示：VVC 清洁度III度 有真菌菌丝 微生态失衡 治疗： 抗真菌药物、 微生态制剂 53 图例5 镜检提示： 真菌菌丝、杂菌、 白细胞 ＋ 爱必维： 过氧化氢： + 唾液酸甘酶： - 白细胞酯酶： + GUS - GADP + 提示： AV与VVC的混合 感染 清洁度III度 有真菌菌丝 微生态失衡， 伴有需氧菌 感染 治疗： 抗生素、抗 真菌药物、 微生态制剂 54 图例6 镜检提示：杂菌、 白细胞碎片、裸 核、大杆菌 清洁度III度 爱必维： 过氧化氢：　!!! 唾液酸甘酶：- 白细胞酯酶：- GUS 　 - GADP　 - 提示： CV 乳酸杆菌异 常升高 治疗： 弱碱溶液冲 洗 55 需注意的几点 阴道分泌物测定的质量控制 56 配有质控品 确保爱必维（ABV）检测结果准确可靠 阴道分泌物五项质控品 57 推荐您采用 （白带常规镜检+爱必维+质控品） 综合诊断方法 1 2 3 治疗建议 谢 谢！