脓毒症指南ppt课件

脓毒症指南 流行病学 https://www.cdc.gov/sepsis/datareports/index.html 流行病学 Sepsis has been named as the most expensive in-patient cost in American hospitals in 2014 averaging more than $18,000 per hospital stay. With over 1.5 million sepsis hospital stays in 2014 per year, that works out to costs of $27 billion each year. Studies investigating survival have reported slightly different numbers, but it appears that on average, approximately 30% of patients diagnosed with severe sepsis do not survive. Up to 50% of survivors suffer from post-sepsis syndrome. Until a cure for sepsis is found, early detection is the surest hope for survival and limiting disability for survivors. http://www.sepsis.org/sepsisawarenessmonth/ Chest 1992 Jun; 101(6):1644-55  Sepsis 2.0=Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断 标准（包括一般指标、炎症反应参数 、血流动力学参数、器官功能障碍指 标、组织灌注参数） 会议提出了包括20余条临床症状和体 征评估指标构成的诊断标准，即 Sepsis 2.0。然而该标准过于复杂， 且缺乏充分的研究基础和科学研究证 据支持，并未得到临床认可和应用。 Intensive Care Med. 2003 Apr;29(4):530-8. Epub 2003 Mar 28. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10｀ Mortality 10% JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10｀ 对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0 循证医学为基础的指南推进 2004年 拯救脓毒症运动（SSC）：严重脓毒症和脓毒性休克疾病管理指南（第一版） 2008年 修订（第二版） 2012年 2016年 修订（第三版） 拯救脓毒症运动：2016国际脓毒症和感染性休克管理指南 指南的核心 循证 ----- SSC指南 指南核心 ----- Bundle(集束化治疗) Bundle的基石----- EGDT治疗 2001年，Rivers提出 创立了重症医学重要的治疗理念。 黑人医生Rivers EGDT受到挑战  前两个已经发表的研究显示EGDT不能获益。不过，这两个研究的 死亡率都低于预期，比如ProCESS研究60天在院死亡率为18.9% （预期为30-46%），ARISE研究90天死亡率为18.8%（预期为 38%）。 更多研究支持Bundle的有效性 Levy教授等分析了从2005年1月1日至2016年6月30日这7.5年之间入 组SSC数据库的患者信息，结果显示对Bundle高依从性组的死亡率为 29%，而低依从性组死亡率达38.6%，且随着依从性增高，每个季度死 亡率可下降0.7%，住院时间减少4%。 Levy MM, Rhodes A, Phillips GS et al (2015) Surviving Sepsis Campaign:association between performance metrics and outcomes in a 7.5year study. Crit Care Med 43:3–12 3hBundle的依从性与提 高存活率与降低医疗费用 相关 提高脓毒症Bundle的依 从性可降低脓毒症及脓毒 症休克患者的死亡率 完成3hBundle的患者死 亡率降低40%，完成6 hBundle的患者死亡率 降低36% 更迅速的识别及治疗 Seymour CW, Gesten F, Prescott H et al (2017) Time to treatment and mortality during mandated emergency care for sepsis. N Engl J Med 376:2235–2244 图A：随着完成Bundle时间的延长，住院风险调整后死亡率逐渐升高 图B：随着抗生素使用时间的延长，住院风险调整后死亡率逐渐升高 图C：完成液体输注的时间与住院风险调整后死亡率无明显关系 结论：更快的完成3小时Bundle以及更快给予抗生素治疗，与更低的风险调整 后死亡率相关。 如果能对脓毒症及脓毒症休克患者作出更迅速的识别和治疗，可能能减少本 可避免的死亡的发生。 1h－Bundle: 1. 测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于2 mmol/L则予重复测量 2. 在给予抗菌药物前获取血培养 3. 给予广谱抗菌药物 4. 对于低血压或乳酸水平>/=4 mmol / L，开 始快速输注30 mL/kg晶体液 5. 如果患者在液体复苏期间或之后仍处于低血 压状态，则启用血管加压药，以维持平均动脉 压水平>/=65 mm Hg 1.血清乳酸水平监测 血清乳酸是提示组织灌注的间接指标，因为乳酸增加可能代表组织缺氧。随机对照研究表 明，通过乳酸指导复苏能显著降低病死率。将乳酸水平升高作为组织灌注不足的标志，如 果初始乳酸水平升高(>2 mmol/L)，则应在2～4 h内重新检测以指导复苏，而使患者的乳酸 水平正常化。在脓毒症患者中，乳酸水平>4 mmol/L同时合并低血压会显著增加入院后的病 死率。血清乳酸水平一直以来不仅作为一个危险因素，同时也可指导治疗，研究发现，当 乳酸水平≥3 mmol/L，2 h内乳酸水平降低20%，可显著降低患者的病死率。 1.血清乳酸水平监测 Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 182:752–761 血清乳酸水平监测 Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 182:752–761 2.应用第1次抗生素前留取血培养 在给予患者第1次合适的抗生素后几分钟内，即可有灭菌作用。因此必须在抗菌药物使用前 获得血培养，以优化病原体的鉴定并改善患者的预后。 在脓毒症患者中，血培养的阳性率在30%～40%。但是因为血培养相对费用和技术 要求不高，仍是开展最多的病原体检测方法。因此，目前血培养依然是微生物血流感 染的\\\'金标准\\\'。。 血培养至少留取两份标本，进行需氧菌和厌氧菌的培养。值得注意的是，不应为了获 得血培养而延误患者适当的抗生素治疗。 随着分子诊断技术的进展，PCR和Fish等技术也逐渐用于临床检验病原学。 2.应用第1次抗生素前留取血培养 2.应用第1次抗生素前留取血培养 Reducing mortality in severe sepsis with the implementation of a core 6-hour bundle: results from the Portuguese community-acquired sepsis study (SACiUCI study).Crit Care 14:R83 3.广谱抗生素的应用 Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med 2014; 42:1749–1755 3.广谱抗生素的应用 Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med 2014; 42:1749–1755 3.广谱抗生素的应用 给药途径： 静脉通路 髓内注射 肌肉注射 3.广谱抗生素的应用 用药选择： 2018年3月，欧洲临床微生物与感染性疾病学会(European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease ，ESCMID)发布了脓毒症 精准医疗的意见书，其中强调了在最初选择抗生素时，需考虑患者的个体化 差异。 患者的既往病史、临床现状、当地的流行病学因素。 患者方面，包括症状、感染部位、合并症、慢性器官衰竭、内科疾病、体内植入 物、免疫抑制、近期感染病史、特殊病原体定植、近三月内使用过的抗生素等。 此外，还要了解患者感染所处在的场所（如社区还是医院），当地病原体流行特 征等等。 3.广谱抗生素的应用 SSC指南给出了一般建议： 由于大多数脓毒症或脓毒性休克患者或多或少存在免疫抑制，初始的抗生素必须足够广谱。 通常情况下使用广谱碳青霉烯（美罗培南、泰能、多利培南）或青霉素/β-内酰胺酶抑制 剂的联合药物（哌拉西林他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸）。当然也可以选用三代或更高级 别的头孢类，尤其是作为多重耐药菌的治疗方案。 对于其他耐药或不典型病原体感染风险的患者，加入针对特定病原体的抗生素进行广覆盖 也是必要的。 如果存在MRSA感染的危险因素时，可考虑使用万古、替考拉宁、或其他抗MRSA的抗生素。 对于军团菌感染的高危风险的患者还可加入大环内酯类或氟喹诺酮类。 临床医生在选择初始抗生素治疗的同时还要考虑念珠菌属感染的可能性 3.广谱抗生素的应用 对于联合用药的问题， IDSA指南如是说： SCCM 指南中引用了一项观 察性匹配研究和一项Meta 分析支持联合抗菌药物治 疗的观点，但这两项研究 都有严重缺陷。且最近的 一篇RCT 研究结果表明在 sepsis 和感染性休克的患 者中联合使用抗菌药物与 单药治疗相比非但没有益 处，甚至还可能有害。 Brunkhorst FM, Oppert M, Marx G, et al. Effect of empirical treatment with moxifloxacin and meropenem vs meropenem on sepsis-related organ dysfunction in patients with severe sepsis: a randomized trial. JAMA 2012; 307(22): 2390-9. 4.液体复苏 补什么？ 怎么补？ 补多少？ 4.液体复苏 晶体液之间无明确推荐，但研究表明含氯液（生理盐水、4%明胶、4% 白蛋白注射液等）较氯限制输液组（包括平衡盐溶液、林格氏液、20% 白蛋白注射液等）AKI的发生率高。 Association between a chlorideliberal vs chloriderestrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 308(15):1566–1572 4.液体复苏 安全研究表明，在需要液体治疗的ICU患者中，白蛋白与0.9%生理盐水一样安全有效。一项荟 萃分析汇总了17个随机试验（n=1977）中白蛋白与脓毒症或脓毒症休克患者其他液体的数据。 在961例接受白蛋白治疗的患者中有279例死亡（29%），而在1016例接受其他液体治疗的患者 中有343例死亡（34%）。95%CI （0.67-1.00）. Finfer S, Norton R, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J (2004) The SAFE study: saline vs. albumin for fluid resuscitation in the critically ill.Vox Sang 87(Suppl 2):123–131 4.液体复苏 对于脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐使用羟乙基淀粉（HES）补充血容量 （弱推荐、高质量证据）。 9 项（3,456例患者）对比脓毒症患者给予 6%HES 130/0.38-0.45 溶液和晶体液或白蛋 白试验的荟萃分析显示全因死亡率无差异 （RR，1.04；95% CI，0.89–1.22）。但是， 当单独分析低偏倚风险试验时，使用 HES 和 其他液体相比死亡风险增高（RR，1.11；95% CI，1.01–1.22；高质量证据），每 1,000 例患者中死亡人数超过 34 例。此外，使用 HES导致 RRT 风险增高（RR，1.36；95% CI， 1.08–1.72；高质量证据）。 4.液体复苏 4.液体复苏 Vincent与De Backer于2013年发表在NEJM的《Circulatory shock》的文章提出了复苏的四 个时期：营救（Rescue）、优化（Opitimization）、稳定（Stabilization）、减退（Deescalation），即ROS-D。四个时期特点显著不同，这一过程与患者逐渐恢复至正常生理、 疾病严重性逐渐降低相适应。这一概念的提出对液体复苏的进展来说或许已经迈出关键一 步，那就是复苏需要做到个体化。 4.液体复苏 液体复苏的四个时期 不同时期患者容量状态 4.液体复苏 4.液体复苏 fluid bolus 迅速输液以纠正低血压。通常认为， 30ml/kg fluid challenge 5-10min内输入100-200ml液体，重新评 估以优化组织灌注：液体反应性 4.液体复苏 目前，评估液体反应性最可靠的方法是被动抬腿试验（PLR）+fluid challenge+实时SV 监测。最新基于23项RCT的Meta分析强烈支持PLR预测液体反应性（ROC曲线下面积 0.95，灵敏度86%，特异度92%），机械通气类型与复苏液体类型均不影响其诊断性能。 急诊室、住院病房、ICU首推PLR法，因为它方便，简单，敏感性高，安全，时间短。通过 重力作用，PLR可使下肢及腹腔约300ml血液送入胸腔。很重要的是，由于PLR最大血流 动力学效应是出现在抬腿后的第一分钟之内，因而最好是能结合实时的心输出量或SV进行 评估。需要提一点的是，血压不是反映PLR或补液试验液体反应性的指标，SV增加时血压 可以没有明显变化。PLR还适用于自主呼吸的患者，也适用于心律失常，低潮气量通气的 患者。 4.液体复苏 Chowdhyry等报道健康志愿者在给予bolus晶体液3h后仅15%留存于血管内，而50%的 液体转移至血管外的组织间隙中。脓毒症时，给予晶体液1h后仅不到5%残留于血管内。 可见，bolus液体的血流动力学效应是短暂的，其净效应是液体转移至组织间隙并造成组织 水肿。 Nune等的研究发现，那些存在液体反应性的患者在给予bolus晶体液60min后SV恢复至基 线水平。 Glassford等的研究发现，脓毒症患者给予bolus液体在升高MAP 1h后MAP也恢复至基线 水平，并且尿量没有明显增加 4.液体复苏 总的来说，研究表明大多数脓毒性休克患者是没有液体 反应性的。而大量晶体液复苏却可以造成副的血流动力 学效应，包括心脏充盈压的增加，内皮糖萼的破坏，动 脉扩张，组织水肿。因此，“大量液体复苏是脓毒症复 苏的基石”这一说法也是需要重新考虑的。 5.血管加压药的应用 5.血管加压药的应用 6.糖皮质激素的应用 不建议在充分液体复苏及升压药治疗可以维持血液动力学稳定的患者中使用静脉氢化可的 松。如果血流动力学目标不能达到，建议每日静脉使用氢化可的松200mg。 液体和升压药治疗对于脓毒性休克患者的疗效可能是患者进行选择性氢化可的松治疗的一个关键因素。 法国 一项针对升压药无效的脓毒性休克患者的多中心随机对照试验（尽管液体复苏和升压药使用超 过 1 小时，收缩压 <90mmHg）显示相对肾上腺功能不全（定义为最大后促肾上腺皮质激素 [ACTH]皮质醇增加≤9μg/dL）的患者中休克明显纠正且28 天死亡率显著下降。 Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, et al: Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review. JAMA 2009; 301:2362–2375（299） 7.血液制品 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L(2B) LarsBH,Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock[J] NEnglJMed,2014,371(15):1381-1391 8.血糖控制 建议对严重sepsis的ICU患者进行程序化血糖管理，当连续2次血糖水平 >180mg/dl开始使用胰岛素，确定上限目标血糖≤180mg/dl（10mmol/L）而 非≤110mg/dl； 每1-2小时测一次血糖，当血糖稳定后，每4小时测一次血糖； 由于床旁毛细血管血糖值测量方法可能无法准确地估计动脉血或血浆的 血糖水平，需要警慎的解读血糖水平； 若患者有动脉置管建议使用动脉血而非毛细血管血进行血糖指标床旁检 测。 对于大多数严重的脓毒症患者，EGDT可能仍然是有用的，尤其是 经验不足的医生，更喜欢用简单的指导草案！当然，我们要相信： one size does not fit all！ THANKYOU Here’stheplaceforyoutoaddsomething