脓毒症之前世今生ppt课件

脓毒症之前世今生 ——危重症专科护士理论培训 2018-07-06 目录 CONTENTS 1 脓毒症辞源及演变 2 脓毒症 3.0 3 脓毒症治疗进展 4 脓毒症未来展望 脓毒症辞源 希波克拉底 前460年-前370年 Sepsis 腐烂，和疾病、死亡有关。 脓毒症辞源 Sepsis 1.0 细菌 真菌 sepsis 原虫 SEVERE SEPSIS 病毒 其他 其他 缺血 创伤 烧伤 胰腺炎 Sepsis 1.0 = infection + SIRS Chest 1992 Jun; 101(6):1644-55 Sepsis 1.0 非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准: 体温：T> 38C or < 36C 心率： > 90 bpm 呼吸： > 20 bpm 白细胞计数： > 12,000/mm3 或 < 4,000/mm3或 幼稚杆状核粒细胞> 10% 重症脓毒症: 脓毒症患者出现器官功能障 碍 SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock 脓毒症: SIRS及可疑或明确的感染 脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭，表 现为经充分液体复苏仍不能纠 正的组织低灌注和低血压。 Sepsis 2.0 细菌 真菌 sepsis 其他 缺血 原虫 SEVERE SEPSIS 病毒 其他 创伤 烧伤 胰腺炎 Sepsis 2.0=感染＋SIRS 会议提出了包括20余条临床症状和体征评 估指标构成的诊断标准，即Sepsis 2.0。 Intensive Care Med. 2003 Apr;29(4):530-8. Epub 2003 Mar 28. Sepsis 2.0 明确或怀疑的感染，加上以下部分指标 一般指标 发热(>38.3℃) 低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内>20 ml/kg) 高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，无糖尿病)] 炎症指标 白细胞增多[白细胞计数(WBC)>12×109/L] 白细胞减少(WBC<4×109/L) WBC正常但未成熟细胞>10％ C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上 血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上 血流动力学指标 低血压[收缩压(SBP)<90 mm Hg，MAP<70 mm Hg，或SBP下降超过 年龄校正后正常值的2倍标准差以上] 器官功能障碍指标 动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg] 急性少尿(足量液体复苏，但尿量<0.5 ml/kg超过2小时) 肌酐增加>44.2μmol/L(0.5 mg/dL) 凝血功能异常[国际标准化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶时间 (APTT)>60 s] 肠梗阻(肠鸣音消失) 血小板减少[血小板计数(PLT)<100×109/L] 高胆红素血症[血浆总胆红素>70 μmol/L(>4mg/dL)] 组织灌注指标 高乳酸血症(血乳酸>1 mmol/L) 毛细血管充盈受损或皮肤花斑 该标准过于复杂， 且缺乏充分的研究 基础和科学研究证 据支持，并未得到 临床认可和应用！ 脓毒症诊断标准的“争议” 方法：通过对2000 年至2013 年澳大利亚和新西 兰172 个重症加强治疗病房(ICU)近120 万例患 者的数据分析，根据是否满足≥2条全身炎症反 应综合征(SIRS)的诊断标准将感染伴器官功能 障碍的患者分为SIRS 阳性和SIRS 阴性两组。 结果：在近11万例感染伴器官功能障碍的患者 中，87.9%为SIRS阳性，12.1%为SIRS 阴性，在 14年内两组患者的临床特征和病死率变化相似。 校正分析显示，患者病死率随着满足SIRS标准 项目的增加呈线性增高。 结论：该研究说明现有脓毒症标准有可能遗漏 约 1/8 的感染伴器官功能障碍患者，且该标准 不能确定病死率增加的临界点，这提示当前脓 毒症的筛查标准的特异性不佳。 N Engl J Med, 2015, 372 (17): 1629-1638. Do we need a new definition of sepsis? ……the definition of septic shock currently revolves around variable blood pressure and/or lactate levels, with loosely termed or undefined ‘adequacy of fluid resuscitation’ and ‘persistent’ hypotension. Defining sepsis must, however, be an ongoing iterative process requiring minor or major revisions as new findings come to light. In much the same way that software enhancements move from version 1.0 to 1.1 or to 2.0 depending on the magnitude of change, so a new sepsis 3.0 definition must be refined into versions 3.1, 3.2, and so on until an eventual complete overhaul generates the development of sepsis 4.0. 脓毒症的诊断标准于1991年发布（脓毒症1.0）,但过于敏感，可能导致脓毒症的 过度诊断和治疗；2001年更新版（脓毒症2.0）又过于复杂，未被广泛应用。 Intensive Care Med, 2015, 41 (5): 909-911. Sepsis 3.0“应运而生” JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10｀ 目录 CONTENTS 1 脓毒症辞源及演变 2 脓毒症 3.0 3 脓毒症治疗进展 4 脓毒症未来展望 Sepsis 3.0定义 感染引起的宿主 异常反应所导致 的危及生命的多 器官功能障碍。 JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10｀ Sepsis 3.0诊断标准 Sepsis 3.0＝Infection＋SOFA≥2 JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10 Septic shock 定义及诊断标准 Septic shock is a subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality. Septic shock=Sepsis+输液无反应低血压+使用缩血管药 物维持MAP≥65mmHg）+乳酸则＞2mmol/L。 JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10 脓毒症筛查 快速SOFA（qSOFA） 格拉斯哥评分 13分以下 收缩压100 mmHg以下 (1 mmHg=0.133 kPa) 呼吸频率 22次/分以上 以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后 脓毒症3.0诊断流程 JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10 Sepsis 3.0的10个疑问（一） Problem #1: Sepsis-III remains subjective 所有定义都包含了 “suspected infection”， 但怎么去界定 “suspected infection” 却很难。 Sepsis 3.0的10个疑问（二） Problem #2: qSOFA & SOFA are mortality predictors, not tests for sepsis qSOFA & SOFA 评分多用 于死亡预测，而非用于 检测sepsis。 Sepsis 3.0的10个疑问（三） Problem #3: Sepsis-III is less specific for infection than Sepsis-II Sepsis 3.0 对诊断感染特 异性低于Sepsis 2.0 。 Sepsis 3.0的10个疑问（四） Problem #4: qSOFA has similar performance compared to SIRS for mortality prediction 事实上，qSOFA与SIRS 对死亡预测价值相当 。 Sepsis 3.0的10个疑问（五） Problem #5: qSOFA may be less specific in diseases that directly cause hypotension, tachypnea, or delirium Sepsis 3.0的10个疑问（六） Problem #6: qSOFA is inconsistent with a validated prognostic model (CURB65) CURB65模型被认为肺炎诊断经典 模型。 qSOFA与之比较，会高估肺炎的 死亡率。 Sepsis 3.0的10个疑问（七） Problem #7: Combining qSOFA and SOFA scores is not evidence-based among patients outside the ICU SOFA 比qSOFA特 异性更低，似乎 不符合逻辑。 Sepsis 3.0的10个疑问（八） Problem #8: The combined performance of {qSOFA + SOFA} for mortality is not reported. Sepsis 3.0的10个疑问（九） Problem #9: The overall sensitivity of Sepsis-III for sepsis might be <50% outside of the ICU Sepsis 3.0的10个疑问（十） Problem #10: Sepsis-III is not a consensus guideline in the United States 支持团体： Society of Critical Care Medicine the American Thoracic Society the American Association of Critical Care Nurses 暂未支持团体： American College of Chest Physicians the Infectious Disease Society of America the Emergency Medicine societies the hospital medicine societies 各执一词 Sepsis 3.0支持者： 1. 较之旧定义，新定义简单明了， 易于教学及理解； 2. qSOFA 专注于具有提示意义的 主要脏器系统的症状和体征； 3. qSOFA 已经回顾性的大数据分 析证明可信有效； 4. qSOFA的敏感性与特异性优于既 往的ICU环境之外应用的标准； 5. 新定义的发布及所引起的讨论有 助于提高对该疾病的关注度。 Sepsis 3.0反对者： 1. 新定义强调的标准为“已知或疑似 感染的患者”，但显然感染并非总能 被发现，即使使用血培养； 2. qSOFA 在非ICU环境的应用有可能 过于敏感； 3. qSOFA与SOFA严格而言并非Sepsis 的筛查工具，而应该是提示病死率增 加的标志物； 4. 美国医疗保险中心（CMS）目前也 尚未通过新的定义，而继续沿用 Sepsis2.0； 5. 以上内容和定义不涉及儿科，换句 话说，儿科目前缺乏相应应用。 目录 CONTENTS 1 脓毒症辞源及演变 2 脓毒症 3.0 3 脓毒症治疗进展 4 脓毒症未来展望 SSC指南发展 BMJ：Sepsis的病理生理及临床治疗 作者综述5000多篇文献（引文217 篇），复习了近35年来脓毒症的流 行病学，危险因素、微生物学以及 病因学及其治疗的研究成果。 综述对最新的Sepsis3.0也做了介绍 和归纳，根据Sepsis3.0 定义规定， 脓毒症是由于对感染的不适当的宿 主反应而产生的危及生命的脏器功 能障碍，而Sepsis1.0或2.0说的是全 身炎症反应，两者的差别决定了其 病理生理的机制是不一致的。 BMJ (Clinical research ed.) 2016 353:i1585. BMJ:当前证据下的脓毒症诊治“取舍” BMJ (Clinical research ed.) 2016 353:i1585. 脓毒症诊治进展 脓毒症诊治进展 1小时内！ 脓毒症诊治进展 脓毒症诊治进展 脓毒症诊治进展 脓毒症诊治进展 脓毒症诊治进展 脓毒症诊治进展 脓毒症诊治进展 脓毒症诊治进展 早期目标导向性治疗(EGDT) Early— Goal— Directed— Therapy — 目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌 注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收 缩在压血≤流9动0m力m学H监g、测血下乳指酸导≥的4.液0m体m复o苏l/L血开流始 动力学监测手段包括压力监测、容量监测 ，直至血流动力学目标达到—— 及包组括织输灌注注不监同测液。体（晶体、胶体），使用 尿血量管>活0性.5m药l/物kg或/h正、性M肌AP力>药65物m，mH以g及、提C升VP ：血8液～携12氧m能m力H的g、措S施cv。O液2或体S复vO苏2时>7应0%注或意 6晶5%体。液恢复生理需要量，微循环障碍的患 者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预 后，应避免盲目使用白蛋白。 Early Goal-Directed Therapy: A house collapsing in slow motion 殊途同归 EGDT是一种理念，而非目标 不应该强调数值，而应该关心目的 EGDT让我们关心什么？ CVP 8-12cmH20 MAP≥65mmHg ScvO2＞70% 尿量＞0.5ml/kg.h 前负荷 泵功能 氧供/氧耗 组织灌注 目录 CONTENTS 1 脓毒症辞源及演变 2 Sepsis 3.0 3 脓毒症治疗进展 4 脓毒症未来展望 脓毒症未来发展方向 What is the optimal fluid and vasopressor resuscitation strategy in the early phase of septic shock? 感染性休克早期阶段理想的液体与缩血管药物复苏 策略？ Will lung protective ventilation in patients with sepsis reduce the development of acute respiratory distress syndrome? 肺保护通气降低SEPSIS患者ARDS发 展？ Will new treatments reduce the incidence of acute kidney injury in patients with sepsis? 新疗法降低SEPSIS患者AKI发生率？发展方向 Can rapid, inexpensive, and specific microbiologic tests for defining causative pathogens be developed using genetic and other approaches? 快速、廉价、特 异的方法如基因检测等可行吗？ Will we develop new effective and safe antibiotics in an era of increasingly common drug resistant pathogens? 耐药时代的新抗菌药物？ BMJ (Clinical research ed.) 2016 353:i1585. 脓毒症未来发展方向 How does the microbiome change in sepsis and how might this be leveraged therapeutically? SEPSIS中微生物如何变化及如何因此调整治疗？ What are the long term physical, cognitive, and psychosocial changes in patients who survive sepsis, and can we develop effective rehabilitative techniques?SEPSIS 存活者长期的躯体、认知、心理有何变化？有效康复技术？ Can we improve the ability of preclinical models of sepsis to predict therapeutic efficacy? 改善SEPSIS临床前模型能力，预测治疗效果 Can we develop a range of point-of-care biomarkers to group patients with sepsis into pathophysiologic categories? This would improve our understanding of the biology and may enhance clinical trial design 能通过生物标志物对SEPSIS患者进 行病理生理归类，从而加深认识提高临床研究的设计？ How will the recently released definitions and clinical criteria for sepsis shape its clinical detection, treatment, and research? 新标准对诊断、治疗、研究的影响？ BMJ (Clinical research ed.) 2016 353:i1585. 指南不断更新 The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update（2018-04-19） Measure lactate level. Re-measure if initial lactate is>2 mmol/L 测定血乳酸水平。如果乳酸初始水平>2mmol/L，应动态监测 Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics 在应用抗生素前留取血培养 Administer broad-spectrum antibiotics 应用广谱抗生素 Rapidly administer 30 ml/kg crystalloid for hypotension or lactate≥4 mmol/L 合并低血压或乳酸水平≥4mmol/L时，快速输注晶体液30ml/kg Apply vasopressors if patient is hypotensive during or after fluid resuscitation to maintain MAP≥65 mm Hg 如果在液体复苏治疗期间或之后患者仍然低血压，应用升压药物维持 MAP≥65mm Hg THANKYOU Here’stheplaceforyoutoaddsomething