破伤风护理查房PPT课件

破伤风护理查房 P小T同学 病史介绍 患者陈积远，女，64岁，因“吞咽困难1天”于 2020-03-10入院。入院诊断为：破伤风，支气管 炎。入院时患者神志清楚，张口受限，吞咽困难， 有痰，可自行咳出，呈白色，时而伴有口吐白沫， 颈项强直，右大拇指外翻，有少许皮肤破损，全身 受压皮肤完整。入院后予抗感染、化痰、补液、改 善循环等对症治疗。加强呼吸道管理，肠内营养支 持，保持治疗环境清静等治疗。 病史介绍 3月17日患者诉腹部、背部肌肉抽搐，呈阵发性，发 作次数大约3次/天，偶有腹部疼痛不适，感喉头有 痰，自行咳出，呈白色，张口、伸舌度较前好转， 吞咽有改善，感腹部肌肉抽搐，呈阵发性，频率较 前减少，膝反射正常，精神可，小便正常，大便未 解。T：36.8℃，BP：118/74mmHg，HR:75次/分， R：22次/分。 01 破伤风定义 02 致病条件 03 破伤风的临床表现 04 处理原则 05 破伤风的预防 06 护理诊断/问题 07 护理措施 08 健康教育 相关 知识 第一部分 破伤风定义 破伤风定义 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致 的特异性感染，由细菌外毒素引发的 局部、全身肌肉强直、痉挛、抽搐为 特征的毒血症。 实质是毒血症。 致病条件 01 直接侵入人体伤口内 02 人体抵抗低 03 有一个厌氧环境 第三部分 破伤风的临床表现 破伤风的临床表现 01 潜伏期 一般为6～12天，个别病 人可于伤后1～2天 发病， 最长可迟达数月。潜伏期 越短，预后越差。 02 前驱期 无特征性表现，病人感全 身乏力、头晕、头痛、咀 嚼肌紧张、烦躁不安、打 哈欠等；常持续 12～24 小时。 03 发作期 咬肌→面肌→颈项肌→背 腹肌→四肢肌→膈肌、肋 间肌（咀嚼不便）（苦笑面容） （颈项强直）（角弓反张）（屈曲） （呼吸困难、窒息） 任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。 第四部分 处理原则 处理原则 1. 清除毒素来源 2. 中和游离毒素： ① 注射TAT （1万～6万U） ② 注射破伤风人体免疫球蛋白 （3000～6000U，只用一次） 处理原则 3、控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。 目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏 感性，控制或减轻痉挛。 01 可根据病情交替使用 镇静及解痉药，以减 少病人的痉挛和痛苦。 02 痉 挛 发 作 频 繁 且 不 易 控 制 者，可用2.5%硫喷妥钠0.25～ 0.5g缓慢静注，但需警惕喉头 痉挛和呼吸抑制的发生。 03 肌松剂：如氯化琥珀胆碱、粉肌 松等经静脉给药，解痉效果显著， 但由于同时可引起呼吸肌麻痹， 在气管插管、切开和机械控制呼 吸时应用比较安全。 处理原则 4、防治并发症 01 防治水电解质代谢紊 乱和营养不良 02 防治呼吸道并发症 03 防治感染 第五部分 破伤风的预防 破伤风的预防 主动免疫法：破伤风类毒素 被动免疫法：TAT、破伤风人体免疫球蛋白 第六部分 护理诊断/问题 护理诊断/问题 1、有窒息的危险 与持续性喉 头和呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵 塞气道有关。 2、有体液不足的危险 与反复 肌痉挛消耗、大量出汗有关。 3、有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关。 4、营养失调：低于机体需要量 与肌痉挛消耗、摄入障碍有关。 5、潜在并发症：尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。 护理诊断/问题 6、焦虑 与疾病发作，病程较长有关。 9、疼痛 与疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。 7、便秘 与长期卧床，饮食改变有关。 10、知识缺乏 缺乏破伤风疾病知识。 8、自理能力缺陷 与长期卧床，疾病发 作关 11、潜在并发症：肺部感染 与长期卧床， 牙关紧闭肌肉痉挛有关。 12、有皮肤受损的危险 与长期卧床、活动受限有关。 第七部分 护理措施 护理措施 1、保持呼吸道通畅 ⑴急救准备：床旁常规备好气管切开包及氧气吸入 装置，急救药品和物品准备齐全，保证急救所需。 ⑵有效排除呼吸道分泌物：对频繁抽搐、无法咳 嗽者，必要时采取吸引器吸出呼吸道分泌物。对 频繁抽搐不易控制者，应尽早行气管切开并供氧， 及时清除呼吸道分泌物，必要时进行人工辅助呼 吸。痉挛发作控制后，应协助病人翻身、扣背， 以利排痰，必要时行雾化吸入。 ⑶饮食：频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。 ⑷加强观察：详细记录抽搐发作的症状、持续时 间和间隔时间等。注意痉挛发作前的征兆，以便 及时调整药量，控制痉挛发作。 护理措施 2、维持体液平衡 ⑴按医嘱补液，纠正水电解质失衡：保持输液 通畅，在每次抽搐发作后应检查静脉管道，防 止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。 ⑵加强观察：设专人护理，密切观察病人的生 命体征、意识、尿量等变化，加强心肺功能的 监护，警惕有无并发心力衰竭。 3、保护病人，防止意外损伤 ⑴病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止 舌咬伤。 ⑵上护栏，必要时加用约束带固定病人， 防止痉挛发作时坠床或自我伤害。 ⑶关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂 或骨折。 护理措施 4、排尿和导尿管的护理 对有尿潴留的病人，及时导尿并留置导 尿管，保持尿液引流通畅；同时做好 尿道口和会阴部的护理，防止感染。 5、保证营养素的摄入 对因病情严重不能经口进食者，予以 鼻饲或静脉输液，必要时予以TPN治疗。 对能经口饮食者，给予高热量、高蛋 白和高维生素的流质或半流质饮食， 进食应少量多餐，避免呛咳和误吸。 护理措施 6、创造良好的修养环境 01 将病人置于单人隔离病室， 保持安静、室内避光。 避免各类干扰。减少探视， 医护人员说话、走路要低声、轻巧， 使用器具时避免发出噪音。 02 03 合理、集中安排各项治疗和护理操作， 尽量在使用镇静剂后30分钟内完成， 以免刺激病人引起抽搐。 护理措施 7、严格消毒隔离 破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施， 防止播散。护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴帽 子、口罩和手套等，身体有伤口者不能参与护理。所 有器械及敷料均须专用，使用后予以灭菌处理，用后 的敷料须焚烧。病人的用品和排泄物均应严格消毒， 防止交叉感染。严格执行无菌技术，预防继发感染。 第八部分 健康教育 健康教育 01 宣传破伤风的发病原因 和预防知识，指导公众 加强自我保护意识，避 免创伤；普及科学接生； 按期接受破伤风主动免 疫的预防注射等。 02 伤后须及时、正确地处 理伤口，及时就诊。 感谢 您的关注 P小T同学