膀胱全切+回肠膀胱造口围手术期的护理PPT课件

膀胱全切+回肠膀胱造口 围手术期的护理 泌尿外科:xxxx 主要内容 01 查房目的 相关知识学习 02 03 病例汇报 2 01 查房目的 3 查房目的 通过护理查房对 护理工作中存在 的疑难问题给予 解决 提高护士综合 分析的能力， 使护理工作得 到持续改进 通过讨论，使大 家掌握回肠膀胱 术后的观察和护 理要点，以保证 护理工作的安全 4 02 相关知识学习 5 2-1膀胱解剖 膀胱是一个袋状物，它 储存肾脏所产生的尿液， 并在排尿时将尿液排出 体外 膀胱壁布满褶皱，且 富有弹性，他能储存 超过500ml的尿液 当膀胱盛满尿液时，其肌肉壁会 收缩，从而使尿液从尿道中排除 此外，膀胱的基部有两块环状的肌 肉叫做括约肌，控制着尿液的排除 6 2-2膀胱癌概况 1 定义：来源于膀胱上皮组织和非上皮组织的恶性肿瘤 2 在我国发病率居泌尿系肿瘤首位 3 男多于女，约为4∶1 4 发病年龄多在40岁以上 5 复发率高，一旦复发，恶性度增高 6 好发部位：大多发生在膀胱侧壁和后壁，特别是膀胱三角区和输尿管开口处 7 2-3膀胱癌-病因 膀胱癌病因与其他肿瘤一样，至今仍未明确 遗传因素 1 环境和职业 现已肯定β-萘 胺，联苯胺，4-氨基双联苯 等是膀胱癌致癌质（长期接 2 触染料，橡胶塑料制品，油 漆，洗涤剂等工种，易发膀 胱肿瘤）。 5 结石 、长期憋尿等 病因可能有 以下几种 4 感染炎症 3 吸烟 是膀胱癌重要的致 癌质。30%-50%是由吸烟 引起的。 8 2-5膀胱癌-病理 膀胱癌绝大多数来自 上皮组织，其中90% 以上为移行上皮肿瘤， 鳞癌和腺癌少见 按其生长方式分为原 位癌、乳头状癌和浸 润性癌。 2025-4-24 一级 分化良好、 低度恶化 二级 低分化、中 度恶性 三级 分化不良、 高度恶性 9 分化程度 9 2-5膀胱癌-病理-浸润深度 原位癌Tis——粘膜 Ta——乳头状、无浸润 T1——固有层 T2——浅肌层 T3——深肌层或穿透膀胱壁 T4——前列腺或膀胱邻近组织 2025-4-24 10 10 2-4临床表现 出现间歇性无痛性肉眼血 尿或显微镜下血尿 。 尿频、尿急、尿 痛等 膀胱刺激症状, 肿瘤 较大或发生在 膀胱颈部，可造成尿 流阻塞,排尿困难,甚 至出现尿潴留。 2 1 引起肾积水,出现腰酸、腰疼、 发烧等。晚期的可能会体重减 轻、肾功能不全、腹痛骨痛 等 。 3 11 2-6转移方式 直接蔓延 转 移 途 径 淋巴转移 2025-4-24 血行转移 主要向膀胱壁内浸润，直 至累及膀胱外组织及邻近 器官 浸润肌层时，常已有局部 淋巴结转移 浸润至膀胱外组织时多数 已有远处淋巴结转移 主要转移至肝、肺、骨和 皮肤等 12 12 2-7膀胱癌-检查 膀胱镜检查 影像学检查 B超 尿脱落细胞检查 为膀胱癌最重要 IVU可了解肾盂、 输尿管有无肿瘤以 的检查方法，能 及膀胱肿瘤对上尿 直接看到肿瘤的 路影响，如有患侧 部位、数目、大 肾积水或肾显影不 小、形态等，并 良，常提示肿瘤已 侵及输尿管口。膀 可取活组织检查。 胱造影可见充盈缺 泌尿系B超能发现 在病人新鲜尿液中， 直径0.5cm以上的 易发现脱落的肿瘤细 肿瘤，可作为病人 胞，简便易行，故尿 的最初筛选。能了 细胞学检查可作为血 解肿瘤部位、大小、 尿的初步筛选。反复 数目及浸润深度， 多次查以提高检出率。 初步确定临床分期。 损。 13 2-8膀胱癌-治 疗 手术治疗 化学药 物治疗 治 疗 免疫治疗 放射治疗 膀 胱 癌 14 2-9膀胱癌-手术治 疗 ⑴Ta、T1期的表浅 肿瘤 ⑵局限的T2期肿瘤 保留膀胱的手术 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT） 经尿道激光肿瘤切除术 膀胱切开肿瘤切除术 膀胱部分切除术 ⑴多发性、复发性 T2期膀胱肿瘤 ⑵T3、T4期肿瘤 膀胱全切手术 膀胱全切+回肠膀胱术 膀胱全切输尿管皮肤造口术 膀胱全切原位膀胱术 15 2-8膀胱癌-手术治疗 满足条件：尿道完整无损和 外括约肌功能良好；术中尿 道切缘肿瘤阴性；肾功能良 好；肠道无明显病变。 禁忌症：盆腔复发可能性大， 术前高剂量放疗，尿道狭窄， 生活不能自理。 优点：不用定期更换尿管，有 简单的储尿功能 缺点：需腹壁造口，终身佩戴 集尿袋 01 原位 膀胱术 02 回肠膀胱术 适用于：预期寿命短，有远 处转移，姑息性膀胱切除，肠 道疾病无法利用肠管进行尿流 改道或全身状况不能耐受手术 者。 缺点：需腹壁造口，终身佩 戴集尿袋。 03 输尿管皮肤造口 2025-4-24 16 16 2-8-手术治疗-回肠膀胱术 切除膀胱、前列腺、 双侧精囊 2025-4-24 双侧髂血管旁淋巴 结清扫 回肠膀胱通道建立 17 回肠造口 17 造口并发症 造口出血 造口缺血 和坏死 造口皮肤 黏膜分离 造口回缩 造口脱垂 粪水性皮炎 造口旁疝 过敏性 皮炎 18 2-9-回肠造口-并发症（常见） 造口渗漏 1、选择合适造口袋，剪裁合适 2、选择最佳时间更换造口袋 3、将防漏膏涂在造口袋开口四周及造口4点和八点皮 肤最为凹凸不平处 造口周围皮肤炎 1、使用造口护肤粉及适当透气 2、清洁造口周围皮肤时动作轻柔 3、选用较轻柔的底盘 4、缩短更换时间 左娟娟，何玮.膀胱癌术后尿路造口并发症的护理[J].护理学杂志，2012，06：21-22 19 造口并发症 过敏性皮炎 原因:对造口袋粘贴部 位过敏或对整个造口袋 过敏(无纺布) 造口缺血和坏死:最严 重,术后24~48h,注重观 察,与术中肠张力/动脉 血供/开口/缝合/造口 底板 2025-4-24 20 20 造口并发症 粪水性皮炎 原因:造口无乳头突起/皮 肤皱褶/造口位置/护理技 术 造口回缩：造口内陷低于皮 肤,可能发生在术后或随访 期,易引起渗漏,致周围皮肤 损伤 2025-4-24 21 21 2-10-回肠造口-造口袋更换流程 step-one： Remove揭除 2025-4-24 step-two： Check 检查 step-three： Apply 佩戴 22 22 2-10-回肠造口-造口袋更换流程 清洁造口周围皮肤 测量造口大小 裁剪底盘 护肤粉 佩戴造口袋 2025-4-24 粘贴底盘 防漏膏 23 保护膜 23 03 病例汇报 24 03--01 患者入院状况 25 患者资料 姓名 陈某某 年龄 65岁 婚姻状况 已婚 入科时间 2018-02-23 26 主诉 “膀胱癌术后3年， 化疗后10月”之主 诉入院 27 现病史 一年前膀胱肿瘤复发， 行TURBT术（西京医院） 10月前入我院，考虑 肺转移，给与全身六 周期化疗 3年前发现膀胱内占位， 行TURBT术（咸阳市核 工业215医院） 2025-4-24 术后镜检时发现膀 胱内肿瘤需再次电 切，再次行TURBT 术 现为求进一步治疗来 我科，门诊以“膀胱肿 瘤”收入院 28 28 病例介绍--三史 家族史 个人史 既往史 高血压10余年 2型糖尿病史10余 年 生于陕西省周至县， 婚后育有两子均体 健 否认家族遗传 病 29 初步诊断 膀胱肿瘤（T2N0Mx) 高血压3极（极高危） 2型糖尿病 重度贫血 30 术前检查 膀胱镜检--膀胱内可见血凝 块，膀胱内左右侧壁、后壁、 顶壁可见多发乳头状、菜花 样新生物（≧10处），最大 约2.5*2.0cm。 2025-4-24 泌尿系B超--膀胱实质性 占位，右肾囊肿（多发) 颈部血管彩超：双侧颈 动脉、右侧锁骨下动脉 粥样斑块形成 31 盆腔CT--膀胱肿瘤 31 术前检查 心动超声--室间隔基地 段增厚、左房增大升主 动脉增宽、左室舒缓功 能减低 2025-4-24 心电图--窦性心动过速--ST-T 改变 肝胆胰脾B超--胆 囊息肉 32 32 03--02 手术 33 2025-4-24 手术 2018年03-06号在全麻下行机器人辅 助腹腔镜下膀胱全切+回肠膀胱术 主刀大夫--吴大鹏 手术时间：4h 34 34 03--03 术后情况 35 术后--一般状况 血压130/60mmhg 血氧饱和度、脉搏、呼吸 正常 引流管妥善固定，引流 液颜色、量及性状正常 2025-4-24 伤口及造口状况 术后四肢活动良好（导管脱 落：9分；坠床/跌倒：8分； 压疮：14分；自理能 力：15分（重度依赖） 36 36 术后--药物治疗 消炎药 2025-4-24 蛋白 止疼药物 37 调节体内 电解质平衡 37 术后--引流管 回肠引流管 左、右输尿管支架 盆腔引流管 38 术前及术后生化检查结果对比 血红蛋白 （g/L） 2018-03-02（术前） 76 白细胞（g/L) 4.64 2018-03-05（术前） 81 5.38 2018-03-07（术后） 123 12.53 2018-03-09（术后） 132 10.57 白蛋白 (g/L) 42 / 36.2 38.7 2018-03-12（术后） 127 8.93 41.4 Na (mm/L) 139 / 139 143 142 39 术后--病理 2025-4-24 膀胱隆起型浸润性 高级别乳头状尿路上皮癌 40 40 03--04 术前护理 围手术期护理 术后护理 41 手术前护理措施 术前护理 心理 饮食 肠道 皮肤 护理 护理 护理 准备 2025-4-24 42 42 肠道准备 饮食要点 术前三日 肠道准备(术前三 日） 2025-4-24 禁食 3次/日 2片/次 43 43 术前护理 2018-03-02 10：00 护理问题 营养不良 {与术前禁饮食及血尿有关} 目标：患者贫血症状改善 评价： 2018-03-07 患者血红蛋白值正常 2025-4-24 护理措施 卧床休息，尽量减少 剧烈活动 输血并给与静脉营养 支持 房间定期消毒,防止呼 吸道感染. 保持皮肤清洁.注意口 腔卫生,饭前饭后漱口. 44 44 术前护理 2018-03-02 09：00 护理问题 焦虑 目标：患者焦虑减轻，接 受手术方式 评价： 2018-03-06 患者焦虑较前减轻 2025-4-24 护理措施 心理护理 介绍病区环境、医生、 责任护士、先进的技术 力量及成功的病例 建立护患间的信任感 让患者了解造口的知识 45 45 手术后护理措施 卧位护 理 饮食护理 生命体征的 观察 引流管 的护理 术后护理 心理护理 预防感 染 2025-4-24 46 46 术后护理 22：00 2018-03-07 护理问题 低效型呼吸形态 {与全麻术中气管插管有关} 目标：患者自主咳痰 评价： 2018-03-10 患者痰液量明显较前减少 2025-4-24 护理措施 1、给予患者半卧位，抬 高床头15-30°，利于呼 吸并利于痰液咳出 2 、 给予患者雾化吸入 2次/日 3、协助定时翻身拍背， 促进痰液咳出 4、 遵医嘱使用化痰药 47 47 术后护理 2018-03-06 09：00 护理问题 营养失调 {与术后禁饮食有关} 目标：术后白蛋白值达到正常范围 评价： 2018-03-12 患者白蛋白值正常 2025-4-24 护理措施 1、给与静脉营养支持，输 入电解质/脂肪乳等。 2、 术后肛门排气后拔除胃 管后指导患者进食高蛋白/高 维生素流质饮食。 3、定期检测肝肾功电解质， 监测白蛋白、钾、钠值 48 48 术后护理 2018-03-07 22：00 护理问题 有感染的危险 {与管道及伤口有关} 目标：患者术后体温正常，无感染发生 评价： 2018-03-14 患者住院期间无感染发生 2025-4-24 护理措施 1、 保持床单位清洁干燥 2、 遵医嘱合理使用抗生素 3、 严密监测体温及血常规 变化 4、 保持引流管通畅，保持 伤口敷料干燥，严格无菌操 作 5、 使用支被架 6、妥善固定引流管，防止 引流管滑脱，加强对患者及 家属的宣教。 49 49 术前护理 2018-03-02 09：00 护理问题 舒适度的改变 {与术后卧床有关} 目标：使患者感觉舒适 评价： 2018-03-03 患者可下床活动 2025-4-24 护理措施 1、指导患者床上功能锻炼 2、术后第一天给与佩戴造 口袋，患者可下床活动。 3、保持床单位清洁干燥， 床单及被罩有渗液及时 给与更换 4、保持病房环境安静，舒 适、整洁。 50 50 术后护理 2018-03-07 22：00 护理问题 自我形象紊乱 {与造口及排尿方式改变有关} 目标：患者接受自我 评价： 2018-03-14 患者可接受并可自行更换造 口袋 2025-4-24 护理措施 给与病人心里护理，并 使家属从心理接受病人。 更换造口袋时尊重病人 的隐私。 教会病人自己更换造口 袋，给病人多讲一些成功 的案例，使病人接受自我。 51 51 03--05 健康教育 52 健康教育 Step 4 避免穿紧身裤，以免摩擦或压迫造口，影响造口血液循环。 Step 3 定期复查：三个月后复查B超、CT、血尿常规，有利于及时发现复发及转 移。若有骨痛，应及时检查骨扫描，确定有骨转移者可加用放射治疗。 Step 2 每日记录回肠膀胱造口引流尿液及颜色，根据情况3-5天更换造口袋， Step 1 保证充足的休息，适度身体 锻炼，加强营养多，水，禁止吸烟，避免高脂肪食物，多吃水果蔬 菜，尤其是摄入十字花科蔬菜如卷心菜、菜花、萝卜及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果。 2025-4-24 53 53 《中国护理事业发展规划纲要（2016-2020年）》指出，到2020年， 优质护理服务覆盖面不断扩大，延伸至县级和基层医疗机构；责任制 整体护理服务模式全面推行，护理专业内涵更加丰富，群众获得感显 著提高。 鼓励医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，为出院患者 提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐 步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。 2025-4-24 54 54 讨论 如何更好的为回肠膀胱造 口病人做好出院延续性护 理 55 延伸护理—方法 家庭访视 电话随访 网络平台 延续护理中心 通过面对面的沟 通，有效提高患 者出院后对治疗 的依从性，还能 进行查体及心理 照护。 缺点：实施成本 高，时间受限制 最容易实施 及普及的一 种方法 基于网络平 台的健康教 育：如微信 公众号，QQ 群等。 采用对接服 务形式使出 院患者的护 理需求得以 延续，降低 再入院率。 2025-4-24 56 56 由责任护士出院一 周以后给与电话随 访 建立随访手册， 由专人负责 定期举办患教会，造口 联谊会 运用微信群，在线 为患者提供延续性 护理服务 57 2025-4-24 支政府的 持 结语 业 专员 人协 的 助 患者 及家 属的 参与 医 好 构的 疗机 合良 作 延伸 服 务体 系 的建 立 延伸护理是一项探索 性的护理工作，也是我们 护理职业发展的一个新方 向，对于每位参与延伸护 理的护士来说，是机遇也 是挑战。期望此项工作在 实践中不断成熟。 成功的关键 58 58 感谢您的聆听， 请给予批评指导